蜗牛派本文基于“需求导向”“问题导向”，从医疗卫生体制机制改革的政 策背景、存在不足、时代发展需要三方面入手，通过回顾我国医疗卫 生体制机制改革的发展历程，分析美国、英国、德国、丹麦、日本、 韩国、新加坡、中国香港、中国台湾等国家和地区，以及我国福建省 三明市、江苏省宿迁市等地方政府推进医疗卫生体制机制改革的经验 与启示，结合我国医疗卫生市场巨大的需求空间，研究提出我国医疗 卫生体制机制改革“政府市场双到位、公立民营双发展、中医西医双 融合、公平效率双兼顾、医生患者双满意”的战略愿景和短中长期发 展目标，并从完善顶层设计、加大财政投入、加快公立医院体系改革、 加快对内对外开放、推广数字化互联网医疗、加强医务人员权益保障、 设立医疗消费者权益保护局、强化国际合作等方面提出政策建议。
一、迈向 2049 年的中国亟待加快医疗卫生体制机制改革
自党的十五大首次提出“两个一百年”奋斗目标，到党的十九大清 晰擘画全面建成社会主义现代化强国的时间表、路线图，医疗卫生体 制机制改革始终是全面建成小康社会，建设富强、民主、文明、和谐、 美丽的社会主义现代化国家的重要内容和关键组成部分。当前，我国 医疗卫生体制机制改革已步入“深水区”，面临医疗卫生法律法规有待健全、公共卫生服务短板有待补齐、分级诊疗体系有待重塑、现代医 院管理制度有待完善、民营医疗机构经营环境有待优化、药品供应保 障体系有待改进、多层次全面医保体系有待建立、“互联网+医疗健康” 应用有待推广等诸多深层次问题，推动医疗卫生体制机制改革刻不容 缓。
2019 年，我国人均 GDP 超过 1 万美元，经济中高速增长为建立 高质量医疗体系奠定坚实基础，消费结构升级为建立高质量医疗体系 创造广阔空间，医疗卫生服务行业发展为经济增长方式转变提供充足 动能，科学技术创新为建立高质量医疗体系提供有力支撑，建立高质 量的医疗体系成为实现经济发展惠及广大群众的当务之急。
二、我国医疗卫生体制机制改革的发展历程
回顾我国医疗卫生体制机制改革的发展历程，在新中国成立前， 我国医疗卫生体系经历了长期低水平发展。在 1840 年前，权贵阶层 垄断医疗资源，民间郎中成为百姓就医的主要渠道;1840-1948 年， 近代西方医疗体系由传教士全面带入中国，为我国近代医学的发展起 到了积极作用。
新中国成立以来，我国医疗卫生体制机制改革取得了较为突出的 成就，主要经历了计划经济时期医疗卫生体制的建设阶段，改革开放 后医疗卫生体制的市场化探索和推广阶段，以及医疗改革的公益性回 归、新医改启动阶段。在 1949-1977 年的计划经济时期医疗卫生体制 的建设阶段，确立了政府的主导投入地位，较好地实现了公平性，在 城市和农村实现了低水平、广覆盖的医疗保障体制，保证了福利为核 心的医疗卫生政策的高效制定和实施，但也面临整体发展水平不高、 效率低下、医疗费用上涨过快、国家财政负担较大等问题;在 1978-2003 年的医疗卫生体制市场化探索和推广阶段，医疗卫生政策 刺激了医院创收，医疗卫生服务的数量和质量大大提高，一定程度地 解决了当时存在的医院微观效率低下、服务供给不足的问题，财政支 出负担过重的问题得到了明显改观，但同时也影响了医疗机构公益性的发挥，医疗卫生资源配置不合理问题逐步凸显，百姓看病难、看病 贵的问题日益显现;2003-2008 年，医疗改革的决策方向逐渐回归到 公益性的轨道上来，实现医疗保障的全面覆盖和相对公平成为了医疗 卫生决策的主要考量方向;2009 年以来，新医改启动，带来了积极 的变化，但新医改仍然具有继续完善的空间，需要进一步深化体制机 制改革。
三、医疗卫生体制机制改革的国际经验借鉴与启示
从全球改革经验看，医疗卫生体制机制改革是世界性难题，全球 各主要国家和地区均积极探索在力所能及的范围内，为民众提供与经 济发展水平相适应的医疗保障。不同国家和地区的医疗卫生体制发展 模式各不相同，有自身较为突出的优势，也面临着不同的问题。
美国是所有发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保险的国家， 建立了高度市场化的商业医疗保险体系，其医疗水平在全球领先，但 高昂的医疗服务费用也备受诟病;英国坚持公平普惠的国家卫生服务 体系，是全球历史最悠久、最健全的国家卫生体系，真正实现了对全 体英国国民“从襁褓到坟墓”的免费医疗服务全覆盖，然而，在追求高 福利水平与公平性的同时，也以政府的巨大财政压力和低效率为代 价;德国的医疗卫生服务体系比较完善，近些年来仍然一直在不断推 行各项改革，改革的基本目标包括减少政府财政支出、强化医疗卫生 服务提供者的竞争、提高医疗服务质量与效率、减少医疗服务的不平 等性等方面;丹麦与英国类似，实施全民免费医疗保险制度，居民有 权免费到指定医疗机构就医，也同样面临患者平均候诊时间过长、医 疗保险水平过高带来国民高税率以及国家财政负担加剧等问题;日本 积极通过控制医疗费用以提升医疗绩效，伴随着老龄化和医疗技术的 进步，到 20 世纪 90 年代末，医疗费用每年迅速增加，加之在经济泡 沫破灭之后，财政状况持续恶化，为此日本政府进行了多次带有浓厚 财政对策色彩的医疗制度改革;韩国强制性医疗保险计划覆盖全民， 国民已能够真正享受到平等医疗服务，具备完善、总体覆盖面广的优势，但仍不可忽视该体制下医保水平较低、民众医疗费用负担过重等 问题;新加坡的医疗卫生体制明确“个人负责”为主、“政府补助”为辅 的责任定位，建立起兼顾公平和效率的医疗保障体系，私立医院给予 医生的竞争性报酬迅速上升，为留住经验丰富的医护人员，公立医院 提高了相关津贴，也因此面临繁重的财政压力;中国香港以公立医疗 为主，私立医疗为辅的二元医疗体系，形成了政府为主导的筹资体系， 但卫生总费用持续增长给香港政府带来巨大压力，同时，全民保障式 的医疗服务必然伴随着医疗服务的供给短缺和效率低下;中国台湾的 全民健康保险以低保费、公平和适宜的医疗品质著称，被认为是全球 医疗保障制度中较为成功的范例之一，但也存在健保资金财务状况不 佳、健保药费负担沉重、医疗资源过度使用、对低收入群体而言门槛 较高等问题。
从国际经验看，不同国家和地区面临的问题和挑战有诸多相似 之处，通过借鉴吸取其经验、教训，可为我国医疗卫生体制机制改革 提供有益参考。需要注意的是，医疗卫生体制机制改革需要综合考虑 本国经济社会发展水平、医疗卫生资源条件、政治制度、文化等基 本国情，我国不能直接照搬其他国家和地区的医疗卫生体制机制， 而是需要结合现实国情和主要矛盾，因地制宜地进行改革，并渐进 式地制定出符合我国实际情况的战略愿景、发展目标以及改革方案。
四、我国部分地方政府推进医疗卫生体制机制改革正反两方面 的经验教训
从国内改革经验看，福建省三明市以公立医院回归公益性、医生 回归看病角色、药品回归治病功能为导向，以“建机制、堵浪费、调 结构、增效益”为总体思路，实施“三医联动”，整体推进市县 22 家公 立医院综合改革。通过改革，适当控制了医药费用增长过快势头，抑 制了过度扩张和对基层人才、病人“双虹吸”效应，得到了中央领导、 国家有关部委的高度认可。三明市的“三医联动”“一盘棋”推进改革， 是改革成功的关键，也正是三明医改难能可贵的地方，值得全国推广和学习借鉴。江苏省宿迁市医改的重点是政府退出医疗服务市场，由 “办医院”转向“管医院”。同时，建立社会投资机制、鼓励市场竞争机 制、引入企业经营机制。医疗机构在改革中不断引进社会资本、加大 投入。在宿迁民营医院规模不断扩张、服务量及份额不断提高，人员 总量不断扩大的背后，管理理念落后、医疗服务水平不高、高级医疗 人才匮乏及优质医疗资源短缺等问题越来越突出，没有从根本上解决 患者看病贵的问题。
五、我国医疗卫生市场需求空间分析
从世界主要经济体比较角度分析，我国医疗卫生市场有较大需求 空间;从我国省级区域比较角度分析，中西部医疗卫生市场有较大增 长潜力;从人口结构、居民收入、城镇化水平角度分析，放开计划生 育、老龄化将推动医疗卫生需求高速增长。
本文利用我国 1978-2018 年的统计数据，通过构建经济模型，定 量回归研究人口老龄化、儿童人口增加、居民收入提高、城镇化水平 提高对医疗费用支出的影响，并结合对 2020-2050 年间全国卫生费用 支出总额数据的预测，以此来测算未来医疗卫生市场需求空间。研究 表明，2020-2050 年全国卫生费用支出规模将不断提升，医疗卫生市 场需求明显扩大。预计到 2030 年，我国医疗卫生市场需求将达到 15 万亿，2040 年达到 29 万亿，2050 年达到 37 万亿。
六、我国医疗卫生体制机制改革的战略愿景及发展目标
根据上述研究，我们建议，我国医疗卫生体制机制改革的战略愿 景可确定为:政府市场双到位、公立民营双发展、中医西医双融合、 公平效率双兼顾、医生患者双满意。
短期目标:到 2025 年，主要健康指标进入中高收入国家行列， 人均预期寿命达到 78.0 岁，每千常住人口执业(助理)医师数达到 2.8 人;加快推进“管办分开”、“政事分开”;公立医疗机构在公平可 及性、就医便利性方面全面改善，民营医疗机构进一步发展;医生患 者双方满意度均得到提升，医患关系得以缓解。
中期目标:到 2030 年，主要健康指标进入高收入国家行列，人 均预期寿命达到 79.0 岁，每千常住人口执业(助理)医师数达到 3.0 人;政府与市场边界基本明确;以社区为基础的“正三角”公立医疗服 务体系1基本建立，民营医疗机构经营环境大幅改善;医患纠纷大幅 下降。
长期目标:到 2049 年，主要健康指标进入中等发达国家行列; 人均预期寿命达到 81.0 岁，每千常住人口执业(助理)医师数达到 3.3 人;政府与市场有机融合、各司其职;形成公立医院、民营医院 协同发展的多层次供给体系;全面实现和谐医患关系。
七、政策建议
医疗卫生体制机制改革是较为复杂的系统工程，涉及卫生、医疗、 药品、社会保障等多个领域，需要打破利益固化的藩篱，形成新的利 益平衡。需要阶梯式进行公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保 障体系和药品供应保障体系“四位一体”的联动改革。
一是以理顺政府市场关系为核心，完善顶层设计并统筹推动医改 政策落地。具体包括推动并完善立法，为医疗卫生体制机制改革提供 法制保障;提升疾控中心(CDC)管理层级并强化其权责，提升突 发公共卫生事件应急管理能力，补齐公共卫生管理短板，形成“防治 并重”的发展模式;转变政府职能，建立公平、高效的医疗服务体系; 推动药品生产流通领域供给侧改革，完善药品供应保障体系;多措并 举，加快实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的医保体系。
二是以民众共享经济发展成果为导向，各级政府逐步加大医疗卫 生财政投入。包括高度重视“社会性基础设施”2建设，提升医疗卫生 财政支出占比;实现政府监督和体制改革相结合，确保财政投入带动 效应;充分发挥补短板、调结构、降费用功能，推动财政资金的合理 利用。
三是以加强覆盖城乡、全民的公立医疗体系建设为重点，着力改革管理体制机制。包括推进医疗资源在区域、城乡和层级优化配置， 完善分级诊疗体系;推动公立医院管理体制改革;完善现代公立医院 绩效考核、患者服务、预算管理、成本核算等制度机制，逐步推行公 立医院编制备案制。
四是以加快对内对外开放为抓手，促进多元化、高质量、高效率 的供需匹配。一方面，加快对内开放，推进非基本医疗卫生服务领域 充分引入社会资本，为民营医院发展创造良好环境，促进民营医院可 持续健康发展;另一方面，加快对外开放，持续完善外资医疗机构准 入制度，稳步加大外资医疗机构服务供给。
五是以提升医疗服务覆盖率和便利性为目标，积极布局数字化互 联网医疗。包括完善数字化服务流程，提升民众就医便利性;推进“互 联网+”在线诊疗，拓展医疗服务空间和内涵;推进医疗服务的数字化 技术改进，提高服务质量和效率。
六是以提高医务人员职业获得感为关键，切实保障医务人员合法 权益。包括完善考核和薪酬分配机制，推进医务人员收入合法化、合 理化、阳光化;加强权益保障与宣传引导，提高医务人员职业尊严。
七是以提升患者满意度为宗旨，设立医疗卫生消费者权益保护 局。在各级卫健委内部设立医疗卫生消费者权益保护局，致力于健全 完善医疗卫生领域的消费权益保护机制和保护措施，组织受理、调查 和调解医疗卫生消费投诉，开展监督检查、教育、咨询等工作，多管 齐下缓解医患矛盾。
八是以强化医疗卫生领域国际合作为着力点，践行构建人类命运 共同体。包括完善重大公共卫生事件应对的国际合作机制，共同维护 世界公共卫生安全;从国家、医疗卫生主管部门、社会组织、医疗机 构等多个层面，开展常态化的机构与人才交流;强化医药创新研发国 际合作;推动中医药产业现代化进程，并从人才培养、理论研究、临 床应用等方面，持续推动中西医融合发展。
